Demande pour assurance de copropriété

Nombre d'unités résidentielles		% d'occupation
Nombre d'unités commerciales		% d'occupation
Nombre d'unités louées		Nombre d'unités vacantes
Nombre d'étages		Nombre d'ascenseurs

STRUCTURE DU BÂTIMENT

Murs Toit Plancher rez-de-chaussée

Des rénovations ont-elles été faites? oui non

Si oui, indiquer l'année selon le cas:

Électricité Chauffage Plomberie Toiture Chauffe-eau

MÉCANIQUE DU BÂTIMENT

Chauffage principal	électricité gaz autre
Électricité	disjoncteurs fusibles
Chauffage additionnel	foyers dans les unités oui non	si oui gaz bois

VOISINAGE IMMÉDIAT

PROTECTION INCENDIE

ASSURANCE ANTÉRIEURE ET EXPÉRIENCE

Présent assureur (compagnie) :
Prime annuelle: Numéro de police:
Durée du contrat	du au
Sinistre au cours des 3 dernières années? oui non (Si oui, donner détails ci-après)
Refus ou résiliation d'un assureur au cours des 3 dernières années? oui non (Si oui, donner détails ci-après)

GARANTIES DE BASE

Biens		Franchise	Montant
	Bâtiment
	Contenu (inclus)
	Refoulement d'égoûts (25 000$ inclus)
Frais communautaires :
	100$ par mois, par unité, pour un maximum de 6 mois
Frais supplémentaires (25 000$ inclus)
Bris de machines (par accident)
Votre responsabilité civile:
	Dommages corporels/matériels - par sinistre
	Préjudices personnels - par personne
	Frais médicaux - par personne
	Responsabilité civile des administrateurs

GARANTIES OPTIONNELLES

Cet ensemble de garanties comprend:
	Tremblement de terre: franchise minimum de 100 000$ ou de 5% du montant assuré du bâtiment
	Inondation: franchise minimum de 25 000$
	Voulez-vous vous prémunir de ces garanties optionnelles ?	oui	non

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