2159, Chemin Gascon    Terrebonne, Qc   J6X 4H2
Téléphone:  450-471-5633    Sans frais:  1-866-651-5633
 
demande pour assurance de copropriÉtÉ
Prière de compléter les informations ci-dessous selon votre besoin.
Les champs titrés en rouge sont obligatoires.
  IDENTIFICATION   
Nom du syndicat
Nom du mandataire
Adresse 
Ville 
Code postal 
Courriel
Téléphone    Jour    Soir
  BÂTIMENT À ASSURER - GÉNÉRALITÉS  
Rue  
Ville     Code postal 
 Année de construction    Valeur à neuf du bâtiment $
  BÂTIMENT À ASSURER - PARTICULARITÉS  
Superficie du bâtiment (rez-de-chaussée)   mètres   pieds  
Nombre d'unités résidentielles   % d'occupation
Nombre d'unités commerciales  % d'occupation
Nombre d'unités louées Nombre d'unités vacantes
Nombre d'étages Nombre d'ascenseurs
  STRUCTURE DU BÂTIMENT  
Murs    Toit    Plancher rez-de-chaussée
Des rénovations ont-elles été faites?    oui    non
Si oui, indiquer l'année selon le cas:
Électricité   Chauffage   Plomberie   Toiture   Chauffe-eau
  MÉCANIQUE DU BÂTIMENT  
Chauffage principal électricité    gaz    autre
Électricité disjoncteurs  fusibles
Chauffage additionnel   foyers dans les unités oui non si oui gaz bois
 
  VOISINAGE IMMÉDIAT   
  Occupation Construction
Attaché
Si non attaché
Gauche oui  non
Droite oui  non
Arrière oui  non
  PROTECTION INCENDIE  
  oui non   oui non
Prise d'eau à moins de 155m/500pi. Poste de pompiers à moins de 8 km/5mi.
Extincteurs automatiques (gicleurs) Extincteurs portatifs
Détecteurs de fumée Système relié à une centrale
Alarme d'incendie Système relié à pompiers
  ASSURANCE ANTÉRIEURE ET EXPÉRIENCE  
Présent assureur (compagnie) :  
Prime annuelle:    Numéro de police:
Durée du contrat
 
  du       
  au       
Sinistre au cours des 3 dernières années?    oui    non   
(Si oui, donner détails ci-après)
Refus ou résiliation d'un assureur au cours des 3 dernières années?    oui    non   
(Si oui, donner détails ci-après)
  GARANTIES DE BASE  
Biens
Franchise
Montant
  Bâtiment
  Contenu (inclus)
  Refoulement d'égoûts (25 000$ inclus)
Frais communautaires :
  100$ par mois, par unité, pour un maximum de 6 mois
Frais supplémentaires (25 000$ inclus)
Bris de machines (par accident)
Votre responsabilité civile:
  Dommages corporels/matériels - par sinistre
  Préjudices personnels - par personne
  Frais médicaux - par personne
  Responsabilité civile des administrateurs
     
  GARANTIES OPTIONNELLES  
Cet ensemble de garanties comprend:    
  Tremblement de terre:
    franchise minimum de 100 000$   ou de 5% du montant assuré du bâtiment
  Inondation:
    franchise minimum de 25 000$
   
  Voulez-vous vous prémunir de ces garanties optionnelles ? oui non
  Remarques - questions - commentaires